Ronde 3B
Hoe gaan wij om met verbetervoorstellen, evaluaties van inzetten en oefeningen, bijzonderheden bij oefeningen (leerpunten)?
Wij melden veel incidenten niet. Alleen serieuze ongevallen worden onderzocht omdat dat wettelijk moet. De prioriteit ligt bij het beschermen van de veiligheidsregio en haar imago.
Onderzoek en analyse zijn gebaseerd op een gefundeerd inzicht in het ontstaan van ongevallen. Door informatie te verzamelen van een groot aantal incidenten worden problemen gesignaleerd. Er is een bewakingssysteem om te controleren of veranderingen plaatsvinden en de juiste effecten hebben.
Onderzoek van incidenten richt zich alleen op de directe oorzaken. Eerdere vergelijkbare incidenten worden niet bekeken. Rapporten zijn belangrijk om aan te tonen dat een onderzoek heeft plaatsgevonden. De leiding vindt het belangrijk dat het onderzoek de schuldige aanwijst. Wij merken niets dat wijst op een systematische opvolging van verbeteringen.
Na een incident wordt onderzoek gedaan. Die onderzoeken zorgen voor grote hoeveelheden gegevens en actiepunten. Maar de kansen om de echte kwesties aan te pakken worden vaak gemist. Adviezen concentreren zich op lokale kwesties, extra trainingen of nog meer procedures.
Wij hebben getrainde incidentonderzoekers. Er vindt systematische opvolging plaats om te controleren of de vereiste veranderingen ook doorgevoerd zijn en gehandhaafd blijven. Rapporten worden door de hele organisatie verspreid om het geleerde met iedereen te delen. Er wordt nog onvoldoende onderzocht hoe de onderliggende oorzaken de gang van zaken zouden hebben kunnen beïnvloeden.
Er zijn dit jaar meerdere ongevalsrapportages ingediend. Wat is daarmee gebeurd?
De rapportage over geconstateerde risico's en onveilige handelingen is eenvoudig en feitelijk. De rapportage beperkt zich op het bepalen wie of wat de situatie heeft veroorzaakt. De veiligheidsregio gaat niet na welke acties worden genomen nadat de rapporten zijn ingediend.
Iedereen kan leren van risico's en onveilige handelingen. Op alle niveaus in de veiligheidsregio wordt daarom de informatie uit de risico- en onveilige handelingenmeldingen actief en frequent ingezien en gebruikt.
Er zijn bij mij geen rapportages of meldingen over risico's of onveilige handelingen bekend.
Meldingen over risico's - en onveilige handelingen hebben een vast format voor indeling en vastlegging van waarnemingen. Wat telt is het aantal rapporten en de leiding stelt op basis daarvan doelen vast.
Meldingen over risico's en- onveilige handelingen gaan meer over het waarom dan over het wat en waar. Rapporten worden snel opgesteld en ingediend. De leiding stelt eisen aan de kwaliteit van rapporten en doelen en over de opvolging van acties.
Welke acties worden door de leiding na een ongeval genomen?
De leiding is na een ongeval teleurgesteld, maar vraagt hoe het met ons (de betrokkenen) gaat. Het ongevalsonderzoek richt zich op de onderliggende oorzaken en de resultaten worden op direct leidinggevende niveau en niveau daarboven teruggekoppeld.
Na een ongeval wordt er vooral gekeken naar het personeel dat erbij betrokken was. Het gaat om de schade te beperken en de inzetbaarheid snel te hervatten. Er wordt niet gekeken naar verbeterpunten.
De leiding wordt boos als ze van incidenten horen - 'Die zorgen voor een slecht resultaat in onze statistieken'. Na een incident wordt onderzoek gedaan.
De leiding is direct na een incident zichtbaar bij de betrokken mensen. Ze tonen persoonlijke interesse in ons én het onderzoeksproces. Wij voelen ons betrokken bij incidenten van andere hulpverleners en bieden hulp aan bij het onderzoek en het realiseren van verbeteringen.
De leiding raakt geïrriteerd door 'stomme' ongevallen en probeert te voorkomen dat incidentmeldingen naar de directie worden doorgestuurd. Na een ongeval waarschuwt de leiding ons om toch vooral veilig te werken.
Antwoorden indienen