Ronde 4
Hoe gaan wij om met verbetervoorstellen, evaluaties van inzetten en oefeningen, bijzonderheden bij oefeningen (leerpunten)?
Alleen serieuze ongevallen worden gemeld en onderzocht. We doen in het onderzoek wat wettelijk wordt vereist. Wij vinden het imago van de veiligheidsregio heel belangrijk. Wat er ergens anders gebeurd kan hier niet gebeuren.
Onderzoek en analyse zijn gebaseerd op een gefundeerd inzicht in het ontstaan van ongevallen. Door informatie te verzamelen van evaluaties van incidenten worden problemen gesignaleerd. Er is een bewakingssysteem om te controleren of veranderingen plaatsvinden en de juiste effecten hebben.
Onderzoek van incidenten richt zich alleen op de directe oorzaken. Eerdere, vergelijkbare incidenten worden niet bekeken. Rapporten zijn belangrijk om aan te tonen dat een onderzoek heeft plaatsgevonden. Wij vinden het belangrijk dat het onderzoek de schuldvraag beantwoord.
Na een incident wordt onderzoek gedaan. Die onderzoeken zorgen voor grote hoeveelheden gegevens en actiepunten. Maar de kansen om de echte kwesties aan te pakken missen we vaak. Adviezen voor verbeteringen concentreren zich op lokale kwesties, extra trainingen of nog meer procedures.
Wij hebben getrainde incidentonderzoekers. Er vindt systematische opvolging plaats om te controleren of de vereiste veranderingen ook doorgevoerd zijn en gehandhaafd blijven. Rapporten worden door de hele organisatie verspreid om het geleerde met iedereen te delen. Er wordt nog onvoldoende onderzocht hoe de onderliggende oorzaken de gang van zaken zouden hebben kunnen beïnvloeden.
Er zijn dit jaar meerdere ongevalsrapportages ingediend. Wat is daarmee gebeurd?
De rapportage over geconstateerde risico's en onveilige handelingen is eenvoudig en feitelijk. De rapportage beperkt zich op het bepalen wie of wat de situatie heeft veroorzaakt. De veiligheidsregio gaat niet na welke acties worden genomen nadat de rapporten zijn ingediend.
Iedereen kan leren van risico's en onveilige handelingen. Op alle niveaus in de veiligheidsregio wordt daarom de informatie uit de risico- en onveilige handelingenmeldingen actief en frequent ingezien en gebruikt.
Er zijn bij mij geen rapportages of meldingen over risico's of onveilige handelingen bekend.
Meldingen over risico's - en onveilige handelingen hebben een vast format voor indeling en vastlegging van waarnemingen. Wij vinden het belangrijk dat er veel rapporten zijn die basis vormen voor het vaststellen van doelen.
Meldingen over risico's en- onveilige handelingen gaan meer over het waarom dan over het wat en waar. Rapporten worden snel opgesteld en ingediend. Wij hebben eisen gesteld aan de kwaliteit van rapporten en doelen en over de opvolging van acties.
Welke acties worden door de leiding na een ongeval genomen?
Na een ongeval vraag ik eerst hoe het met de betrokkenen gaat. Het ongevalsonderzoek richt zich op de onderliggende oorzaken en de resultaten worden aan ons en niveau daarboven teruggekoppeld.
Na een ongeval kijken we vooral naar het personeel dat erbij betrokken was. Het gaat om de schade te beperken en de inzetbaarheid snel te hervatten. Er wordt niet gekeken naar verbeterpunten.
Ik laat duikteamleden duidelijk merken wat ik er van vind als er een incident wordt gemeld. Incidenten zorgen voor een slecht resultaat in onze statistieken. Na een incident wordt onderzoek gedaan.
Na een incident gaan we direct naar de betrokken mensen toe en bieden steun. We zijn geïnteresseerd in de betrokken duikteamleden én het onderzoeksproces. Wij voelen ons betrokken bij incidenten van andere hulpverleners en bieden hulp aan bij het onderzoek en het realiseren van verbeteringen.
Herhalingen van ongevallen vormen een bron van irritatie en sturen we niet door naar de directie. Wij waarschuwen de duikteamleden steeds na een ongeval om toch vooral veilig te werken.
Antwoorden indienen